WNIOSEK	
...........................................................................		....................................................
(miejscowość, data)	
...........................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)1)			
			
...........................................................................			
...........................................................................
(adres właściciela)1)		Starosta Leżajski
(nazwa organu rejestrującego)	
			
        ...........................................................................
(nr PESEL lub REGON1),2) / data urodzenia3))		
Wnoszę o wydanie4) :
	
I. dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną dla pojazdu zarejestrowanego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:	
1. numer VIN/nr nadwozia, podwozia lub ramy ......................................................................................................
2. dotychczasowy numer rejestracyjny ……………………………………………………………………………	
II. wtórnika dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną dla pojazdu zarejestrowanego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: 		
1. numer VIN /nr nadwozia, podwozia lub ramy .....................................................................................................
2. dotychczasowy numer rejestracyjny …..………………………………………………………………………..	
	
                 Do wniosku załączam:

                  1.  oświadczenie o utracie dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej4), 5).
                  2. dotychczasową, zniszczoną dodatkową zalegalizowaną tablicę rejestracyjną 4), 6).	

                                                                                                                    

	.............................................
(podpis właściciela)	
		
Objaśnienia do odnośników znajdują się na odwrocie wniosku.

			
1) W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym,              we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
2) Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
3) Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.
4) Niepotrzebne skreślić.
5) Oświadczenie dołącza się w przypadku utraty dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej. Oświadczenie to może być złożone na odwrocie wniosku.
6) Dotychczasową, zniszczoną dodatkową zalegalizowaną tablicę rejestracyjną dołącza się w przypadku jej zniszczenia.